유방암의 수술 방법
유방암의 수술 방식은 타 장기의 악성종양에 비해 수술 방법이 다양하다.
1. 표준 유방 근치술(standard radical mastectomy)
유방조직 및 대흉근과 소흉근을 완전히 절제하는 방법으로 1894년 미국 존스홉킨스대학병원의 Halsted가 실시한 후 1970년대 중반까지 유행했으나 항암제의 개발과 방사선 치료법의 발전으로 변형유방절제술이 유행하여 1970년대 후반부터 근치적유방절제술은 유방암 수술의 40% 미만으로 되었고 1980년대 후반에 와서는 5-10% 정도만이 시행되고 있고 90년대에는 거의 시행되고 있지 않다. 수술 후 부종 등 합병증이 많고 미적으로 바람직하지 못하며 기능상 문제가 크기 때문이다.
2. 변형 유방 근치술(modified radical mastectomy)
1948년 Patey가 처음 시작했으며 대흉근을 보존하고 소흉근을 남기거나 (Auchincloss씨법) 또는 없애는 수술법(Handley씨법)으로 1990년 중반까지만 해도 미국에서 유방암 수술의 약 60%이상이 이 방법으로 시행되고 있었으나 유방보존술의 보급으로 지금은 30%미만으로 줄어들고 있다. 유방보존술 시행시 1980년대 후반에는 액와부 림프절의 절제는 표준 유방 근치술 때와 같이 시행했다.
3. 부분 유방 절제술(partial mastectomy, breast conserving surgery) 및 액와부림프절 곽청술
현재 가장 많이 시행되고 있는 유방암 상부의 피부를 포함하여 조직을 약 1/4을 제거하고 액와부 림프절을 제거하는 술식(QUART)의 적응증은 종양의 크기가 비교적 작으면서 (직경 2.5cm 이하) 종양이 유방윤(areola)에서 1.5cm 이상 떨어져 있고, 다발성 암이 없으며 유방의 크기가 어느 정도 유지될 수 있을 때 시행했으며, 이 수술후는 방사선 요법이 꼭 필요하다. 이탈리아 국립암센타 Dr. Veronesi는 이치료법(QUART ; Quadrantectomy + Axillary Dissection + Radiotherapy)으로 1981년 NEJM에 매우 좋은 성적을 보고하였다(5년 후 국소재발율 4.8%). 원칙적으로 임신 중에 발생한 조기유방암은 유방부분절제술(QUART)을 가능한 피하는 것이 원칙이다.
본인은 한국 최초로 원자력병원에서 1986년이 수술법을 시작했으며 현재까지 5,000예정도를 치험(治驗)한 경험이 있는데 이들 환자는 수술 후 외형상 정상인과 거의 다름이 없어 심리적으로 자신감이 높은 것은 물론, 가정이나 사회생활에 높은 적응성을 보여 세계적으로 인정받은 매우 좋은 치료 효과를 보고하여 한국 유방암 치료성적을 과시했다. 유방보존술은 조기 유방암 치료에서 꼭 고려해야 할 치료법이다. 참고적으로 최근 조기 유방암에서 1/4을 절제하지 않고 종양만 적출하고 방사선요법을 시행한 논문들도 보고되고 있으나(TART 치료법) 재발률이 다소 높아 재수술의 위험성으로 경계 부위의 동결 절편검사에 의한 완 전성과 수술 후의 약물요법이나 방사선요법의 철저한 관리가 필요하다. 최근에는 수술 부위를 더 적게 하는 수술법을 적용하고 있다. 종양이 약간 클 때는 약물요법을 먼저 시행하여(neoadjuvant chemotherapy) 종양을 축소시켜 유방 보존술을 시행하기도 하는데 결과는 아직 정확한 보고는 되어 있지 못한 실정이지만 재발률이나 생존율에는 원래의 병기를 따른다는 것이 일반적이고 완전관해(complete response)인경우는 예후가 매우 좋았다.
4. 확대 유방 근치술(Extended radical mastectomy)
Standard Radical Mastectomy + Internal Mammary Lymph node Dissection으로 유방 내측 혹은 중앙 부위에 종양이 존재하면서 액와부 림프절전이가 있을 때 적응이 된다고 이 술식을 주장하고 시행한 시대(1950-1960년대)가 있었으나 결과적으로 다른 술식보다 이환율(morbidity)및 합병증만 높고 치료 효과는 비슷하여 이 술식을 주장했던 뉴욕의 Memorial Sloan Kettering Cancer Center의 Dr. Urban도 1980년대 초에 포기한 술식이다.
5. 최근 수술의 축소화로 수술의 부작용(부종)을 더 줄이고 기능은 더 좋게 하기 위해 0.5mci technetium이나 blue dye를 사용하여 액와부 감시절(Sentinel node) 검사가 세계적으로 많이 연구, 응용되고 있어(Krag1993, Guiliano 1998) 수술 후 미용, 부종예방 등 긍정적인 평가를 받고 있어 유방보존수술의 한 단계 발전된 수술법을 시해하고 있으며, 더 나아가 현재 본인도 시술하고 있는 성형적유방수술법(oncoplastic breast cancer surgery)의 개념의 도입으로 환자가 만족하는 좋은 수술법이 시행되고 있다.
유방암의 화학요법
유방암은 1894년 Dr Halsted의 radical mastectomy의 성공적인 수술로 완치를 보고한 후 기대했을 때는 국소질환(local disease)으로 생각했었으나, 아무리 작은 병변이라도 전이가 되는 사실을 보고 Dr Fisher는 유방암은 국소 질환이 아니고 전신질환(systemic disease)임을 주장하였다. 즉 유방암은 생물학적 및 임상적으로 매우 다양하여 처음 진단될 때 이미 50-75%의 현미경적 암 전이가 있는 것으로 보고되고 있어 유방암은 전신적인 질환으로 간주하여 수술이나 방사선요법 등 국소 치료를 받았어도 항암제에 의한 전신요법이 꼭 필요하다(직경 1cm 미만이며 ER양성이고 c-Her-2음성, 림프절 전이가 없으면 호르몬요법만 필요하고 약물요법은 인해도 된다). 그러나 최근에는 oncotype-DX나 Endopredict검사법으로 항암화학요법을 피하기도 한다. 역사적으로 유방암의 보조 화학요법은 thiotepa나 L-PAM등으로 단독 약물을 사용한 시절도 있으나 1976년 이태리 국립암 연구소의 Dr. Bonadonna의 CMF(Cytoxan + Methotrexate + 5FU)법이 액와 림프절이 없는 경우, 효과 면이나 비용 면에서 현재까지도 좋은 방법으로 받아들여지고 있다. 치료 기간은 6개월이다. 그 밖에 FAC(5-FU Adriamycin,Cytoxan)CAF,나 CMFVP(M;methotrexate,V: vincristine, P: prednisone)이 있고 재발된 유방암에서 Mitoxantrone, Navelbine, Gemcitabin Taxol,Taxotere,최근Afinito,Halaven 등의 출현으로 매우 우수한 효과가 많이 보고되고 있다. Herceptin, 케싸일라, 키투르다 등과 최근에는 immune Modulator 등도 사용되고 있다. 본인이 정한 수술전 MFEC(methotrexate + 5FU + Epirubicin + Cisplatin) 복합약물요법도 90%이상의 좋은 반응율을 보였었다. 최근 진행성 유방암이나 재발 유방암 치료에 Taxol과 Taxotere 등과 Doxorubicin, Cisplatin, Carboplatin, Gemcitabine, 나벨빈 계통을 혼합하여 매우 좋은 결과도 얻고 있다. 즉 전에는 의사도 포기했던 유방암 4기라도 치유되는 경우가 많아졌다. 최근 대량 화학요법(high dose chemotherapy)은 사라지고 있으며 dose intensity보다는 항암제 치료 간격을 줄이는 dose density 방향으로 가는 추세이다. 최근 선행적화학요법(neoadjuvant chemotherapy)으로 수술이 불가능한 것을 수술 가능하게, 유방전절제술이 필요한 것을 보존술로 가능하게, 또한 down-staging 하여 예후를 좋게 하는 매우 좋은 치료법을 사용하고도 있다. 때로는 선행화학요법으로 완전 관해(complete response)로 완치의 기회를 갖기도 한다.
자가 골수 이식(Autologous Bone Marrow Transplantation)
재발 혹은 전이된 유방암 4기의 치료법으로 대량화학요법(예, CVP; cytoxan 4.5 to 5.25 gm/m2, etoposide 750 to 1,200mg/m2, cisplatin 120 to 180mg/m2, Dunphy, MD Anderson, JCO 1990)의 부작용을 줄이는 획기적인 방법으로 자가 골수 이식법이 유행한 적도 있었다. 이는 대량의 항암제를 투여하기 전에 환자로부터 암세포에 침범받지 않은 골수를 채취하여 동결(-196°C) 보존시킨 후 대량의 화학요법제를 사용하여 치료 후 다시 그 사람의 체내에 골수를 이식하는 방법(autologous bone marrow infusion)으로 이 방법은 대량의 항암제로 인한 백혈구나 혈소판 감소에 의한 심한 감염증이나 출혈 등의 합병증을 최소화 할 수 있는 방법이었으나 최근에는 세계 각국에서 진행암 치료법으로 주목을 받지 못하고 있다. 또한 근래에 말초혈액근간세포(Peripheral Blood Stem Cell)를 이식하는 방법도 개발되어 쉽게 대량 화학요법 후 이용되고 있었던 때도 있었으나 큰 단점은 비용이 많이 들며 부작용이 크고, 기대만큼 치유효과가 좋지 않아 점차 사라지고 있다. 대량화학요법치료 시 꼭 필요한 약이 G-CSF 혹은 GM-CSF라는 약물로 호중구나 대식세포 증식 촉진제로 문제가 해결되었다. 그러나 대량화학요법(high-dose chemotherapy)에는 또 다른 문제점이 제기되어 포기상태다.
유방암의 호르몬요법(Endocrine Therapy)
유방암이 다른 암종 치료법과 다른 특징이 호르몬요법(항에스트론제)이 있다는 것이다. 유방암에서 호르몬요법의 개념은 1889년 Schinzinger가 난소절제술이 여성을 빨리 늙게 하지만 유방암 조직을 위축 시켜 암의 진행속도를 늦춘다고 지적했고, 1896년 Beatson은 수술 불가능한 유방암 환자에서 난소 절제술 후 암의 축소를 보고하였다. 그러나 이러한 호르몬 요법의 적응증은 암조직의 호르몬 수용체 검사가 전제되어 양성(+)인 경우에만 적용이 된다. 호르몬 수용체 검사법으로 DCC(Dextran Coated Charcoal assay) 법과 최근 개발된 ER-ICA(estrogen receptor-immunocytochemical assay) 법이 있으나 ER-ICA(IHC)법이 민감도가 높고 간편하다. 보통 Allred score(0~8)로 평가한다. 여기에는 ER(Estrogen receptor)가 (+)이며, PgR(Progesterone receptor)가 (+)이면 호르몬요법으로 75-80% 치유 효과가 있고, ER만(+)이면 55-65%, ER(-) 및 PgR(-)면 10% 정도만이 호르몬요법에 효과를 기대할 수 있어 모든 유방암 환자의 조직은 수용체 검사를 실시함이 바람직하다. 호르몬요법으로 사용하는 약제는 보통 Tamoxifen(Nolvadex)을 하루 20mg을 5년간 사용하는 것이 보통이다. 폐경 전 ER(+)인 환자는 5년을 치료하는 방법이 2년까지만 치료하는 방법보다 보다 효과적이며(1994), 최근의 MA-17 Study에 의하면 5년의 타목시펜 투여 후 3년 이상의 AI 투여가 치유율이 우수함을 보고하였다. 또한 유방암이 뼈로 전이되었을 때는 bisphosphonate와 호르몬제 혹은 항암제를 같이 투여하거나, 때로는 수술요법, 방사선치료나, 동위원소 치료, cyberknife 치료 등이 필요하다. 최근 폐경 후 유방암환자는 Tamoxifen 혹은 aromatase inhibitor(letrozole, anastrozole) 또는 aromatase inactivator (Exemestane) 등의 단독투여나 이 두 가지를 동시에 투여하는 방법 등의 치료 효과가 비교연구 되고 있다(ESMO 2000, Hamburg). 가장 중요한 사실은 (2001년도 이후) 호르몬요법은 항암 화학요법을 마친 후 하는 치료법이 동시에 투여하는 방법보다 좋다는 결과를 명심하고 폐경 전에는 임신을 원하면 LHRH analogue인 Zoladex를 사용할 필요가 있으며 임신이 꼭 필요하지 않을 때는 타목시펜을 추천한다. 물론 두 가지를 동시에 투여하는 방법도 있지만, 효과의 차이는 미미하다고 보고되고 있다. 폐경 후 환자들은 Tamoxifen보다 Aromatase inhibitor, inactivatior들 (Arimidex, Femara, Aromasin)들이 더 효과가 있다는 세계적인 임상시험(ATAC등)들이 있고 뼈에 전이 되었을 때는 추가적으로 Calcium과 bisphosphonate (zometa, ibandronate, pamidronate, Denosumab 등)의 동시투여로 좋은 효과를 기대할 수 있다. 또한 호르몬 수용체를 down-regulation 시키는 faslodex 도 상품화되었다. 최근에는 Afinito 혹은 Halaven 등 재 발암에 반응이 좋은 약도 개발되었다.
Targeted (Tailored) Therapy
유방암의 여러 가지 유전인자나 성장 물질(Her-2)에만 찾아가는 미사일(missile)로 Herceptin,케사일라등 요법으로 매우 좋은 결과를 나타내고 있고, 그 밖에 EGFR group families를 동시에 억제하는 Lapatinib, Tykerb, 또한 tyrosine kinase를 억제하는 Afinitor등 여러 제품들이 개발되어 임상실험 중이거나 사용되고 있다.
면역요법
최근 인삼추출물, 겨우살이나 각종 버섯 추출물(AHCC, Copolang)의 면역요법제가 임상적으로 사용되고 있다.
임신 중의 유방암 치료
임신 중이나 수유 중에 유방암이 발견되는 경우는 매우 드문 편이나(2-3%) 일반적으로 예후가 나쁜 편이다. 왜냐하면 늦게 진단되는 경우가 많으며, 임신에 의해 estrogen이나 prolactin의 혈중 농도가 높아져 유방암 조직의 성장을 촉진시키거나, 임신에 의해 체내의 면역상태가 떨어지며, 유방조직 내의 혈류를 증가시켜 암세포 전이를 촉진시킬 수 있기 때문이다. 그러나 세침세포검사 등으로 조기 진단하여 조기 치료를 받으면 높은 치료 효과를 기대할 수 있다. 임신 초기에 유방암이 발견되면 임신중절을 해야 하는지에는 논란이 있다. 진단 시 액와부에 림프절 전이가 이미 있거나 위험도가 높은 암은 반드시 임신중절을 하고 화학요법이나 방사선요법 등으로 치료를 받아야 하며, 임신 중반기의 유방암은 임신상태에서 유방절제술을 받아도 되고 임신 후반기에 유방암으로 진단되었을 때는 유방암 병기가 3기 이상이거나 유방암의 성장 속도가 빠를 때에는 임신을 중단시키고 유방절제술을 받아야 한다. Dr. Peters의 보고에 의하면 35세 이하의 여자에서는 유방암 치료 후 1년 지나서 임신하여 출산한 여자는 10년 생존율이 약 2배 높았다고 보고하였다(27%대 54%). 그러나 유방 절제 후 3년-5년 후 임신을 권유하는 의사도 있다(Holleb). 결론적으로 유방암의 치료법의 선택은 여러 가지 인자를 고려해야 하며, 유방암 전문 치료의사가 개개인에 적합한 치료법으로 치유율을 높이고 삶의 질을 향상시키며 재발율을 줄일 수 있도록 해야 한다.
예 후
수술 후 5년 생존율
0기 : 99.5%
1기 : 95% 이상
2기 : 85-95%
3기 : 60-70%
4기 : 5-10%
그러나 같은 병기라 해도 암세포의 분화도나 암세포의 핵산량 정도에 따라 달라질 수도 있다. 최근 유방암 환자의 예후 인자로서 Flow cytometry(유식 세포 분리기)를 이용한 leveling index(L.I.)가 매우 중요시되고 있다. 즉 DNA index나 S phase content가 높으면 같은 병기라도 예후가 나쁘다.
최근 Rochefort는 1) 유방암 세포질 속에 있는 Lysosomal enzyme인 Cathepsin-D의 level이 높으면 무병 기간(disease-free interval)이 짧고, 2) 스트레스 반응 단백 (stress-response protein) 즉, a) drug resistance associated protein(P-glycoprotein), b) heat-shock protein, c) srp 27등이 암조직의 세포질 속에 많으면 재발이 빠르다고 보고했다(ASCO 1989). 같은 병기의 암이라면 젊은 나이(35세 이하)에서 예후가 나쁘며 c-erbB-2나 다른 EGFR이 양성인 경우가 음성인 경우보다 재발율이 높고 생존율이 떨어진다. 또한 조직학적 소견(histologic grade)이나 유관 내 암세포 침범 범위(extent of intraductal component)의 정도에 따라서도 예후가 다를 수 있다.
예 방
유방암의 원인이 명확히 알려져 있지 않은 현실에서 완전 예방은 어려운 형편이나 모든 암의 발생원인은 환경성 발암물질(공해, 고지방 고칼로리의 음식물)로 40-50%가 발생하므로 고칼로리, 고지방, 고단백을 피하고, 금연하며, 30세 이상의 여자들은 적어도 1달에 1회 자가진단하고 40이 넘은 여성은 적어도 2년에 1회씩 유방 진찰을 받으면 현재 유방암의 1/3이 예방(1차 예방)이 될 수 있고 1/3은 2차 예방(조기 진단, 조기 치료)이 가능할 것으로 생각된다. 2차 예방을 위해서는 성인이 된 모든 여성에게 매달 유방의 자가 진단을 하도록 계몽하고, 의사들은 여성들의 진찰 시 유방 진찰을 빼지 말아야 하며, 유방암의 가족력이 있는 여성은 유방암 치료 전문의에게 매년 1회 정도 유방암 검진을 받고(20대 여성은 유방 특수 촬영을 가능한 한 피한다. 왜냐하면 X-ray 자체가 유방암을 일으킬 수 있기 때문이다. 따라서 멍울이 만져질 때는 세침 세포검사가 가장 바람직하다.), 30대, 40대 여성은 누구나 매년 유방 검진을 받되 유방 특수 촬영은 2~3년마다 하면 되며, 50대 이상은 매년 검진을 받고 매년 촬영해 보는 것이 좋다. 끝으로 긍정적인 사고로 서로 어울려 사는 생활 태도가 다른 암들뿐 아니라 유방암 발생도 예방할 수 있다. 즉 자존심 내지 아집의 성격을 버리는 것이 정신건강에도 좋다. 그리고 항상 밝고 긍정적인 태도로 삶을 영위하는 것이 중요하다. 마지막으로 강조하고 싶은 사실은 폐경 증상을 없애기 위해 HRT(hormone replacement therapy)를 하는 것은 2002년 미국 국립보건원에서 WHI(women health initiatives)를 통해 HRT의 효용성 및 효과를 조사한 결과 에스트로젠과 푸로제스틴을 같이 투여한 HRT는 유방암 발생빈도를 26% 증가시키고 심장과 뇌혈관 질환의 발생빈도도 높이므로 가능하면 폐경 증상 완화를 위해서는 콩류음식, 승마(black cohosh), 붉은토끼풀(red clover) 및 아마씨(flaxseed), 또한 칡즙, 석류, 달맞이유 등 식물성 에스트로젠을 복용하는 것이 일거양득일 가능성이 높다. 역시 완전치유보다는 예방이 우선임을 강조하고 싶다(prevention is better than cure).