외과 전문의. 의학박사 白 南 善
이대 여성암병원 원장, 한국헬시에이징학회 회장
Revised on 5th June, 2019
현재 우리나라의 병인별 사망 원인 중에 가장 많은 것이 암이다. 1987년도까지는 뇌졸중, 소위 말해서 중풍이 가장 많이 발생하는 병이었으나, 1988년도부터는 암이 제일 많고, 심장병, 뇌졸중 그리고 폐렴(여자), 자살(남자) 순서이다. 2016년 국가 통계에 의하면 우리나라 여자 인구의 3명 중 1명이 암에 걸리는 것이 현실이다. 한국인 남자의 평균 수명이 78.9세, 여자는 86.7세인데 각각이 평균 수명을 사는 동안에 남자는 100명 중 37.6명, 여자는 33.3명이 암에 걸리고 있어 총 100명 중 37.3명이 일생 동안 암에 걸리고 있다. 그러나 다행인 것은 한국인 암 환자 5년 생존율이 세계적 상위 수준이다. 그만큼 한국 의술이 선진국 중에서도 상위이다. 그래서 최근 Medical Tour로 많은 해외의 환자들이 한국을 찾고 있다. 특히 유방암 치료 결과는 5년 생존율 91%, 10년 생존율 84%로 세계에서 가장 치료 결과가 우수하다. 2018년도에 35만 명의 해외 환자들이 한국에서 치료를 받고 갔다.
현재 우리나라는 암 환자 한 사람이 생김으로서 고통 받는 사람은 환자는 물론 가족이나 사촌 등을 합쳐 따져볼 때 곱하기 열 명 내지 열다섯 명 이상이다. 이것은 환자 자신은 물론 정신적 신체적인 고통을 받지만 가족 등 주위 사람들도 또한 정신적, 경제적, 시간적으로 많은 고통을 받는다. 한해 암으로 손실되는 경제적 손실은 35~45조 원 정도에 이른다. 따라서 이 만큼 건강이 중요하고, 사망 원인 중 1위가 된 암에 대하여 높은 관심이 필요하다. 또한 암에 걸렸다고 해서 다 죽는 것이 아니라는 국민적 인식도 필요하다. 이런 점에서 암이 발생하는 원인과 증상, 그리고 치료 방법에 대하여 알아보고자 한다. 그러나 더 중요한 것은 암에 대한 예방이라 하겠다. 지피지기면 백전백승이라는 말도 있듯이 癌도 알아야 이길 수 있다. 癌은 게(crab)와 같은 성질이 있다. 암은 자라면서 바위 돌처럼 딱딱해지고 어디로 전이될지 모른다. 게처럼 한번 물면 놓지 않으려는 성질도 있어 조기 발견하여 초기에 치료를 받아야 한다. 마찬가지로 암도 위나 유방에 암이 생겨 그곳에서만 자라면 걱정할 필요가 없다. 그런데 유방암의 경우는 유방에만 있는 것이 아니라 뼈, 폐, 간, 난소, 뇌 등으로 전이되는 성질이 있다.
예를 들어서 유방암은 방치하면 게(crab) 등처럼 울퉁불퉁하고 딱딱하게 된다. 그런데 최근에는 이렇게 진행되는 경우가 별로 없다. 옛날에는 유방이 워낙 수줍은 장기로 여겨 병을 키워서 찾아오는 경우가 있었지만, 최근 국가의 의료보험제도의 편의, 경제적 여유로 건강에 대한 관심이 높아져 건강검진 차원에서 초기에 찾아오는 환자가 많아졌다. 그러나 아직도 혼자 사는 여성은 수줍음과 두려움 때문에 병이 많이 진행된 후에 찾는 경우도 있다. 심지어 4.3kg, 8.9kg 나 되는 유방암을 수술한 적도 있다. 현실적으로 한국인 사망 원인 중에 가장 많은 것이 암이라서 목이나 겨드랑이 같은 곳에 멍울이 있으면 혹시 암이 아닐까 하는 걱정이 앞선다. 그러나 멍울이 있다고 해서 다 암은 아니다. 예를 들어서 멍울이 어느 한 장기 안에서 옹기종기 있으면서 조금 커졌다 없어지는 것은 양성 종양이고, 이 울타리를 벗어나는 성질(전이하는 성질)을 갖고 있는 것이 암이다. 즉, 울타리를 벗어난다는 것은 전이된다는 뜻이다.
발생빈도
최근 우리나라에서 유방암의 조기 발견과 조기 치료에 대한 관심이 부쩍 높아지고 있다. 여기에는 두 가지 이유가 있다. 첫째는 여성들의 생활 습관이 서양화되어 우리나라에서 유방암의 발생 빈도가 연 6% 정도로 증가하고 있는 현실이다. 둘째는 생활이 윤택해져 건강에 대한 관심이 커져 건강검진 등으로 발견율이 높아지고 있다.
유방암은 1970년대 이래 계속 증가하여 1984년 및 1985년도에는 전체 여성 암 발생 건수에서 유방암이 차지하는 비율은 8.7%였으나, 1986년 및 1987년도에는 9.8%로 증가하였고, 1991년도에는 우리나라 여성 암 환자 21, 941명 중 2,313명으로 10.5%로 증가하였으며, 새로운 유방암 환자가 등록되어 유방암 증가율이 세계적으로도 수위를 차지하고 있다. (매년 약 6%씩 증가). 아직 통계가 잡히지 않았지만 2016년에는 24,000명이 넘었을 것으로 추정된다.
최근 여성들이 유방암에 관심이 더 많아져 유방암을 조기 발견으로 유방을 보존시킬 수 있는 수술을 받을 수 있어 신체 장애를 극소화시키면서 생존율을 증대시킴으로서, 환자가 정신적으로, 기능적으로, 미적으로, 또한 사회적으로 행복한 삶을 영위할 수 있기 때문에 조기진단에 관심이 커졌다.
우리나라의 유방암의 특징은 미국이나 유럽 여성들보다는 아직 발생 빈도가 낮으나(예로 미국은 현재 성인 백인 여성 인구의 7명 중 1명이, 흑인 여성 9명 중 1명이 일생 중 유방암에 걸려 여성 암 중 제1의 발생 빈도로, 일명 1/8(one-eighth-disease) 병이라고 함). 한국인의 유방암은 40대에서 후반과 50대 초에서 가장 많이 발생하고, 40대, 50대, 60대, 30대순으로 발병하고 있으나 점차 50대 쪽으로 이동 중에 있다. 미국 및 서구에서는 60대,70대 순으로 발병하고 있어 나이가 많아질수록 높은 발생 빈도를 보이고 있다.
통계상으로 볼 때 유방암의 발생 빈도는 국가의 경제 수준과 식생활 습관에 따라 큰 차이를 보이고 있는 것이 사실이다. 일반적으로 고지방, 고단백 등으로 고칼로리의 음식을 섭취하고, 운동량의 부족, 호르몬제(25세 미만의 1,500mg 이상의 피임약 복용과 폐경 이후의 부적절한 호르몬 대체 요법, HRT 등)를 많이 사용하는 선진국에서 발생 빈도가 높고, 콩 음식 등 과일과 채식 등으로 식물성 섬유질을 많이 섭취하고 아이를 낳는 횟수가 많으며, 모유로서 아이를 키우는 저개발 국가에서는 발생 빈도가 낮다.
우리나라도 경제 수준의 향상으로 식생활의 변화(서구화), 생활패턴의 변화가 유방암의 발생 빈도를 증가시키고 있으며, 이웃 일본에서도 같은 현상으로 계속 증가 추세에 있다.
어쨌든 유방암의 원인은 다른 암과 마찬가지로 어느 한 가지 인자에 의한 것이기보다는 여러 가지 요인이 작용하고 있는 것으로 생각된다. 위에 열거한 이유를 포함하여 유방암의 99%가 여성에게 발생하는 사실로 보아 여성 호르몬이 중요한 원인으로 생각되는데 여성 호르몬 3가지(에스트론, 에스트라디올 및 에스트리올) 중 에스트라디올 및 에스트론이 문제 되고 있고 에스트리올은 오히려 유방암 발생 억제 효과가 있는 것으로 알려져 있다.
또한 어머니, 이모나 여자형제 중 유방암이 있으면 2~4배 정도의 발생 빈도를 가지므로 가족력이 있으면 보통 사람들보다 젊은 나이에서부터 자주 진찰을 받는 것이 좋다. 만혼으로 늦게까지 아이를 갖지 않는 것도 위험 요소(약 3~4배)로, 외국의 통계에 의하면 혼자 사는 경우나, 수녀들에게 유방암 발생 빈도가 상대적으로 높은 것으로 보고되고 있는 것도 흥미로운 이야기다.
유방암의 원인 중 최근 유전자 17번에 있는 유방암 발생 억제 유전자 BRCA1의 결함으로 유방암에 걸리는 경우가 있다. 즉 유전적 유방암의 50%가 이 BRCA1 유방암 발생 억제 유전자의 결함에 있다. 또한 BRCA2 즉 13번 유전자에 결함이 있을 때 이 여성들의 70%는 60세가 되면 유방암에 걸리고, 70세가 되면 63%가 자궁암에 걸리는 것으로 추정되고 있다(미국 유타대학 Dr. Mark Shoenick). 최근 BRCA1과 또한 BRCA2(chromosome 13q12-13)가 발견되어 BRCA2의 결합이 생기면 유방암 발생이 비교적 젊은 나이에 발생하며, 또한 남자의 유방암을 유발하는 경향도 있다고 알려졌다. (Wooster, 1994)
현대에서는 젊은 여성들은 아이들에게 정이 없어서가 아니고 직장 생활 등 사회참여도가 높아 모유를 먹일 수가 없는 경우가 많으나 모유로서 아이를 키우는 것이 유방암의 발생을 억제시킬 수 있고, 또한 아이의 건강에도 훨씬 유리하다. 또한 유방암은 체격이 큰 여성에서 상대적인 발생 빈도가 높으나 같은 체중이라도 상체가 크고 하체가 약한( 사과형=apple type) 체형에서 위험도가 높고(2-3배) 상체에 비해 하체가 발달한 (배형=pear type) 체형은 위험도가 정상인과 같다.
원 인
유방암의 원인은 현재까지 단적으로 표현될 수는 없고 다른 암과 마찬가지로 한 가지 인자에 의한 것이라기보다는 여러 가지 요인이 작용할 것으로 생각된다. 현재까지 알려진 원인들을 보면
※ 유방암의 99%(한국은 99.6%)가 여성에서 발생되는 사실로 보아 여성 호르몬이 중요한 원인으로 생각된다. 실험적으로 3가지 여성 호르몬 중 에스트라다이올, 에스트론이 문제가 되며 에스트리올은 오히려 유방암 발생 억제 효과가 있다고 알려졌다. (전체 유방암의 0.4~1%는 남성에서 발생한다).
※ 어머니나 여자형제 중 유방암이 있으면 2-4배의 발생 빈도를 가지며, 유전적 요인의 유방암은 서양에서는 전체의 5~10%이나 한국에서는 2~3%다. 최근 안젤리나졸리의 예방적 유방절제슬은 가족력에 기인한 이 유전자의 발현으로 유방암 발생의 두려움 때문이었다.
※ 평생 36개월 이상 젖을 먹인 부인이나 40세 이전에 난소적출술을 받은 여자는 유방암발생률이 1/4로 떨어진다.
※ 고칼로리, 고지방(20%이상) 및 고단백질을 많이 섭취하는 사람(The Wealthier and better educated Women에 많다).
※ 유방암 유전인자가 있는 사람(c-H-ras), 유방암 발생 억제 유전자인, BRCA1, BRCA2의 결함이 있는 사람은 젊은 나이에 유방암 발생 빈도가 높다. (70세까지 50~60%가 유방암이 발생한다.)
※ 늦은 나이의 임신, 그러나 18세 이전에 아이를 낳으면 유방암 발생 빈도는 70% 감소하며 35세 이후에 첫아이를 낳으면 20대 출산경력의 여자보다 2배 증가함. (외국에서는 수녀들에 많이 발생하는 것으로 보고되고 있음)
※ 25세 이하의 나이에서 혹은 첫 분만 전에 피임약을 다량(1,500mg 이상) 복용하는 경우
※ 초경(첫 생리)이 빠르고(12세 전) 폐경이 늦은(55세 이후), 비만한 여자에서 발생률이 높다.
※ 방사선 노출이 많았던 사람(30세 전)
※ 임신중절은 유방암 발생 빈도를 높이지는 않는다.
※ 운동 부족(high BMI)
※ 호르몬 대체 요법(HRT)
※ 최근 재미있는 사실은 프랑스의 C. Jasmin(1990)은 정신적 문제와 유방암 발생의 관계를 분석한 결과 자존심 내지 아집(excess self-esteem)이 심하거나 히스테리가 심한 여자에서 보통 여자보다 유방암 발생에 대한 위험도가 높다고 보고하였다.
증 상
※ 유방암의 가장 흔한 첫 소견은 유방 내 만져지는 통증이 없는 멍울이다. 암의 멍울은 양성인 것과 감촉이 다르다. 일반적으로 양성인 경우는 멍울의 경계가 분명하고, 표면이 매끄러우며 감촉이 부드럽고 잘 움직인다. 그러나 악성인 경우는 표면이 까실까실하며, 경계가 분명하지 않고 딱딱하게 느껴지며, 침윤이 심하면 뿌리가 박힌 것처럼 움직이지 않는다.
※ 그 밖에 유두 출혈, 유두 침몰, 액와부(겨드랑이)의 림프절 종대 등이 동반되며, 피부가 오렌지 껍질처럼 울퉁불퉁하고 피부 부종이 있는 경우도 있고(peau d'orange), 유두부의 피부 궤양(Paget 씨병)이 나타나기도 하며,
※ 드물게는 유방에서 혹이 만져지기 전에 뼈, 간 폐등의 전이(암세포가 전이된 것)소견, 즉 뼈의 통증, 황달 또는 마른기침 혹은 각혈(hemoptysis) 증상이 먼저 나타나기도 한다. 즉 유방암은 국소질환(local disease)가 아니고 전신질환(systemic disease)임을 증명하고 있다. 유방암의 전이빈도는 뼈, 폐, 간, 뇌 및 난소 순서이며 본인은 눈(eye), 비장(spleen)에 전이된 경우도 경험하였다.
진 단
유방암의 진단은 본인 스스로가 할 수 있는 자가진단(BSE;breast self examination)이 매우 중요하다. 즉 목욕 중 비눗물을 바르고 자기 유방을 손바닥이나 손가락으로 만져서 멍울이 있는지 확인하고, 거울 앞에서 피부색의 변화, 유두 침몰 등을 확인해 보는 것이 매우 중요하며 누어서 베개를 어깨 밑에 넣고 다시 한번 양쪽 유방에 멍울이 있는지를 확인한다. 이때 이상이 발견되거나 브래지어에 노란 진물이나 핏자국 등이 묻어있으면 빨리 전문의를 찾아가 진찰을 받으면 경험 많은 의사는 촉진만으로도 70% 정도를 진단할 수 있고 이것을 유방 촬영술(mammography, tomosynthesis), 초음파, 특수 유방감마스캔 촬영술, 세침세포검사(fine needle aspiration cytology), 조직검사(core-needle biopsy) 등으로 확진할 수 있다. 최근 컴퓨터 촬영(CT), 자기공명 사진(MRI) 및 PET(Positron Emission Tomography), MRI, PET-CT, BSGI(breast specific gamma image)등이 시행되고 있다. 최근 MRI는 DCIS의 경계를 확인하거나 Neoadjuvant chemotherapy(수술 전 항암치료)의 효과판정을 위하여 요긴하게 쓰이기도 한다. 종양표지인자 등(CEA, CA15-3)도 진단에 도움이 될 수 있으나 사실은 진단보다 재발을 예측하거나 예후를 예측하는 데 더 도움이 된다.
유방촬영술(Mammography)는 서양에서는 유방암 진단의 정확도는 일반적으로 85-90%가 되나 우리나라 여성은 유방이 작고 특히 젊은 여자에서는 유방 실질이 치밀하기 때문에 진단율이 떨어지므로(45-65%) 초음파검사나 조직검사(core needle biopsy) 등이 유용하다(70-85%). 특히 임신 중인 유방종양의 진단은 세침세포검사가 매우 중요하다. 왜냐하면 다른 검사는 잘 나타나지 않을뿐더러 값도 비싸고 더 중요한 것은 태아에 영향을 줄 수 있으므로 임신 중 유방암 진단은 초음파검사와 core needle 세포 검사를 강조하고 싶다. 초음파검사는 유방 실질이 치밀하여 유방 조영술로 잘 보이지 않을 때 숨어있는 멍울의 위치를 알아내고 종양이 낭성(cyst)인지 고형성(solid)인지 구분하는 데 도움이 된다.
최근 PET-CT(양전자방출단층촬영) 검사법은 비용이 많이 들지만, CT나 MRI로도 찾아낼 수 없는 유방에 보형물(파라핀, 실리콘 또는 Saline bag)을 삽입했을 때, 전신적인 암 재발 부위 등을 진단해 낼 수 있는 장점이 있으며 암 조기 진단 및 수술 후 암 재발 확인의 목적으로도 각광을 받고 있다. 최근에는 PET-MRI도 개발되고 있다.
치 료
유방암 치료의 기본 목적은 치료에 따른 신체장애를 극소화시키면서 생존율을 증대 시켜 환자가 정신적으로, 기능적으로, 미적으로, 또한 사회적으로 행복한 삶을 영위할 수 있도록 하는 데 있다. 즉 경험 있는 의사의 촉진, 유방 특수촬영, 초음파, 세침세포검사 및 조직검사 등으로 확진 후 치료 방법이 결정되는데 유방암의 치료법을 결정하는데
１) 발생 연령
２) 침윤 정도(암병기)
３) 암종의 병리학적 특성(암조직도 진행이 느린 것, 빠른 것이 구분되어 있다)
４) 암 조직의 호르몬수용체(ER,PgR)의 유무 및 성장요인 수용체,
c-erb-B-2등 EGFR families 유무
５) 환자의 심리상태 등을 고려하여 결정한다.
유방암의 치료법으로 국소적 요법으로는 수술요법, 방사선요법이 있으며, 전신요법으로는 화학요법, 면역요법, 호르몬요법, 표적 치료 등이 있으며 최근 유전자치료까지도 시행하고 있다(precision medicine). 이들을 2가지 이상 같이 시행하는 다학적 병용요법이 있다. 이때 어떤 치료법들을 조합하여, 어느 시기에 어느 순서로 환자를 치료해야 하는가의 결정은 유방암 치료 전문 의사들 각자의 지식과 경험이 중요하며 이에 따라 재발률, 생존율이 다를 수 있다. 한편 유방암 자체의 치료 후에 미용상의 문제, 성(性)적인 문제, 사회 및 가족 관계의 문제도 발생할 수 있으므로 유방암 환자의 치료 목표를 이 같은 문제까지 포함하여 해결하는 차원까지 고려해야 진정한 의미의 유방암 전문 치료자, 즉 유방암 명의라고 생각된다. 따라서 최근 방사선 치료의사, 정신과, 재활 관련 의사들까지 참여하는 협진 의료 시스템을 하고 있다.
1997년 미국 덴버(Denver)에서 개최된 제33차 미국임상암학회에서 Dr. Fisher는 세계에서 가장 규모가 큰 유방암에 대한 임상연구팀인 NSABP의 B-20 연구 결과 아주 작은 크기의 암종(1~2cm 미만)이면서 ER(+), Her-2(-)이며 림프절 전이가 없는 경우만 제외하고는 환자 나이가 폐경 전이든 폐경 이후이든 모두 항암제 치료를 해야 좋다는 통계적 근거를 제시하였다. 다만 종양 크기가 5cm 이하이며 액와 림프절이 없으며, Her-2인자가 음성인 경우는 Oncotype Dx라는 검사로 RS(recurrence sore)가 18 이하이면 항암치료를 생략할 수 있다는 것이 새로이 증명되었다. 그러나 지금은 MammaPrint, PAM50, Endoprint등이 개발되었다. 본인은 1986년부터 유방 보존술(Breast Conserving Surgery)을 시작하여 환자를 치료해왔고 처음에는 유방 수술 전문의들이 확신을 갖지 못했는데 국제 학술 대회 때마다 본인이 주장해왔던 것이 1997년에야 세계적인 합의를 보게 되어 전 세계에서 받아졌다는 것이 스스로 뿌듯한 항상 자랑스러움을 느낀다. 유방암의 치료원칙은 시대에 따라 조금씩 달라지고 있다.
예로 oncotype-DX, mammaprint, PAM-50 같은 환자들의 유전자 검사 tool이 나와 조기 유방암의 good risk군은 항암요법을 생략할 수 있는 가능성을 제시하고 있으나 값이 비싼 것이 흠이다(4,500,000원). 최근 비슷한 검사법이 endoPredict라고 독일에서 개발되어 검사법이 다소 저렴(3,500,000원)해졌다.
즉 항암치료의 부작용을 경험할 필요 없이 하루 한 알의 항호르몬제만 복용하게 되면 환자의 삶의 질은 완전히 다르게 된다.